PLANEJAMENTO ESCOLAR: SEMANA DE SONDAGEM E ADAPTAÇÃO
Déficit de Atenção - TDAH
Essa criança sempre perde os objetos, é desordenado, tendo que cobrá-lo o tempo todo, não só para que complete as tarefas, mas também porque, distraído, se esquece de que é hora de almoçar, de jantar ou de banhar-se.
Quando começa fazer alguma coisa, se esquece de terminar, para na metade. Quando vai a algum lugar para no caminho, se detém para falar com alguém, para entreter-se numa brincadeira, com algum animal ou passarinho que passa voando.
Tal criança pode ser portadora de Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (TDAH). Trata-se de um dos transtornos mentais mais freqüentes nas crianças em idade escolar, atingindo
Apesar disto, o TDAH continua sendo um dos transtornos menos conhecidos por profissionais da área da educação e mesmo entre os profissionais de saúde. Há ainda muita desinformação sobre esse problema.
O desconhecimento desse quadro freqüentemente acaba levando à demora no diagnóstico e no tratamento dos portadores do TDAH, os quais acabam sofrendo por vários anos sem saber que a sua situação pode ser (facilmente) tratada.
Histórico
Como o conceito da hiperatividade normalmente se baseia, paralelamente, tanto no modelo médico, quanto no modelo dos distúrbios de aprendizagem, a história da evolução desse conceito também não é única.
Há referências que, já em 1895, um oftalmologista de Glasgow encontrou semelhanças entre adultos que tinham perdido a capacidade de leitura após acidentes vasculares cerebrais, tumores ou traumatismos de crânio, e algumas crianças inteligentes com dificuldades para leitura e aprendizagem. Esse oftalmologista, Hinshelwood, designou tais crianças com o nome de "cegueira verbal congênita", recomendando esforços didáticos cuidadosos e pacientes em relação à aprendizagem da leitura (tese de Doutorado de Vera Pessoa).
Mais recentemente, Still e Tredgold recebem o crédito das primeiras descrições modernas do que hoje é conhecido como Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (Barkley, 1990). Eles realçaram características relevantes do transtorno do déficit da atenção com hiperatividade e formularam uma hipótese de etiologia neurológica. Na mesma era, outros médicos estavam ligando a patologia a lesões cerebrais.
Na década de 30, Strauss e colaboradores (Strauss e Lehtinen, 1947) descreveram hiperatividade, distratibilidade, labilidade emocional e perseveração num grupo de sobreviventes de encefalite letárgica. Os autores propuseram técnicas educacionais especiais para crianças com esses problemas, fornecendo a base para a maioria dos programas de educação especial ainda existentes.
A idéia para comportamentos alterados nessas crianças sugeria, ainda segundo Strauss, evidências de alguma lesão cerebral, mesmo quando não houvesse lesão conhecida (Strauss e Kephart, 1955). Nascia aí o conceito da Lesão Cerebral Mínima, que persistiu até a década de 1960, sendo seguido pelo conceito de Disfunção Cerebral Mínima.
Em 1959, Denhoff propôs a síndrome deveria ser uma espécie de disfunção cerebral, uma vez que não era comprovada evidência de lesão cerebral na maioria das crianças. Ele considerava o comprometimento neuromotor o denominador comum da síndrome, descrevendo um distúrbio hipercinético do impulso caracterizado pela agitação, hiperatividade, diminuição progressiva da atenção, concentração escassa, distração, irritabilidade e explosividade deveriam ser considerados como componentes comportamentais (Knobel, 1959, Levy, 1997).
Finalmente, o foco sobre TDAH desviou-se para os sintomas, e não para a etiologia ou para o mecanismo. A síndrome da criança hiperativa foi incluída no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) como a reação hipercinética da infância e os sintomas centrais de falta de atenção, hiperatividade e impulsividade não foram consideradas três variáveis independentes e se fundiram numa síndrome única, que tinha como sintomas a falta de atenção e a hiperatividade-impulsividade.
O DSM-IV reflete a combinação dos sintomas de hiperatividade com impulsividade, mais a independência da falta de atenção (os 3 não precisam estar obrigatoriamente juntos). Conseqüentemente, evoluíram três síndromes maiores: 1. - falta de atenção e hiperatividade-impulsividade; 2. - apenas falta de atenção; e 3. - hiperatividade-impulsividade apenas.
Os conhecimentos sobre o transtorno do déficit da atenção com hiperatividade ainda estão em evolução e, freqüentemente esta síndrome ainda é debatida (Denckla, 1976, 1996; Golden, 1991). Também são levantadas outras preocupações, como por exemplo sobre os limites dessa síndrome, se não estaria sendo medicado o comportamento normal da criança, sobre o aumento do diagnóstico e a inconsistência dos esquemas farmacológicos em pré-escolares (Carey, 2000).
No final da década de 90 os escandinavos desenvolveram uma visão mais ampla do transtorno e combinam o TDAH com outro quadro de Déficits de Atenção, do controle Motor e da Percepção (Deficits in Attention, Motor control and Perception), representado pela sigla DAMP. (Landgren, 1996).
Em 2000,uma conferência de consenso do National Institute of Health concluiu que:
· Embora não haja exame independente para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, existem evidências que apóiam a validação do transtorno.
· Estudos têm verificado a eficácia dos estimulantes e avaliações psicossociais e têm indicado que aqueles são mais eficazes que estes no tratamento dos sintomas centrais.
· Há uma necessidade de estudos mais prolongados com fármacos e modalidades comportamentais, bem como sobre os resultados de suas combinações.
· Dada a ampla variação no tratamento, não se alcançou consenso quanto ao fato de como os pacientes com este transtorno devem ser tratados.
· A falta de cobertura por seguro-saúde e a falta de integração com serviços educacionais são barreiras substanciais para a oferta de atendimento.
· Os conhecimentos sobre a causa ou causas do transtorno do déficit da atenção com a hiperatividade continuam amplamente especulativos.
· Não há estratégias documentadas para a prevenção do transtorno (Declaração da Conferência de Desenvolvimento de Consenso do National Institutes of Health 2000).
O TDAH é agora um conceito diagnóstico universalmente aceito que engloba o antigo conceito de Disfunção Cerebral Mínima, que era um termo empregado dos anos 50 aos anos 80. Segundo Gillberg (2003), o TDAH é a mais prevalente entre todos os transtornos neuropsíquicos e de desenvolvimento neurológico da criança. Esse pesquisador refere uma taxa relativamente estável de 3-6% de todas as crianças da Suécia , Dinamarca, EUA, Austrália, Espanha, e Brasil, para mencionar somente alguns dos países em que os estudos epidemiológicos foram realizados.
A prevalência do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e da condição sobreposta do Déficit de Atenção, do Controle Motor e da Percepção (DAMP), entre crianças escolares é de aproximadamente 5%, sendo 1,5% de casos mais severos (Modigh, 1998). Geralmente os meninos são afetados mais do que meninas, embora se suspeite que as meninas sejam, provavelmente, subdiagnosticadas.
DAMP e TDAH
O conceito da DAMP (Déficits da Atenção, do Controle Motor e da Percepção) esteve em uso na Escandinávia desde anos
Assim sendo, quando se fala em DAMP, na realidade está se falando de uma combinação de déficits nas crianças, excluindo o retardo mental, podendo estar ou não sobreposto ao TDAH, com sintomatologia mais abrangente que o TDAH, sem necessariamente hiperatividade e descrito pelos escandinavos antes da descrição do TDAH pelo DSM.III-R.
De forma geral, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e o Déficits da Atenção, do Controle Motor e da Percepção (DAMP) são uma combinação de sintomas comuns na infância, sendo que cada uma dessas alterações acomete, aproximadamente, uma criança em cada 20, na faixa etária dos 6 anos.
Segundo Gillberg (2003), definido nesta maneira, a DAMP constitui um subgrupo da categoria diagnóstica de TDAH (seria um TDAH com forte componente de problemas de coordenação motora), conceitualmente similar mas não idêntico ao conceito do transtorno hipercinético. Em nossa opinião, não errará quem tomar o DAMP e o TDAH como sinônimos, apesar do acrônimo conceito de DAMP ter conotação negativa em países de língua inglesa. Não obstante, a construção do conceito de DAMP foi anterior à idéia de TDAH e foi bastante útil para identificar um grupo de crianças com o atual diagnóstico de TDAH.
ALGUMAS HIPÓTESES
Landgren e colaboradores fizeram um estudo foi realizado com 113 crianças de 6 anos, sendo 62 delas diagnosticadas com Déficit de Atenção, do Controle Motor e da Percepção (DAMP) e 51 controles sem DAMP/TDAH. Os fatores familiares, os fatores de risco durante a gravidez (inclusive fumar), os fatores de desenvolvimento (que incluem o desenvolvimento da linguagem), as condições clínicas e elementos psicossociais foram avaliados quanto a participação no desenvolvimento da DAMP/TDAH. Os resultados mostraram que as crianças vindas de classes socioeconômicas mais baixas são mais comuns no grupo com DAMP/TDAH.
A exposição a fatores de risco neurogênico intra-útero foi também mais comuns nas crianças com DAMP/TDAH, sendo o hábito de fumar durante a gravidez considerado um fator de risco importante. Em relação aos problemas clínicos, os problemas do sono e transtornos gastrintestinais e a otite foram significativamente mais comuns no grupo DAMP/TDAH.
Concluíram também que os fatores de risco, familiares e neurogênicos pré-natais, contribuem para o desenvolvimento da DAMP/TDAH. A prevenção desses riscos, na atenção primária à saúde, e a detecção precoce do problema são essenciais para a evolução dessas crianças.
Landgren e Gillberg (1998) destacaram ainda em suas pesquisas, três fortes possibilidades: (a) os fatores hereditários são elementos importantes na ocorrência de DAMP/TDAH; (b) os fatores de risco prejudiciais do cérebro, incluindo fumar na gravidez e no baixo peso do nascimento, contribuem fortemente ao desenvolvimento da DAMP/TDAH; e (c) os problemas de no desenvolvimento da linguagem em crianças pré-escolares predizem um diagnóstico da DAMP/TDAH na idade de 6 anos.
PERSPECTIVAS NO DESENVOLVIMENTO PARA PACIENTES COM DAMP/TDHA
Os sintomas de DAMP/TDAH continuam a incapacitar em 20 anos de idade em 50 por cento dos casos, e o desajustamento social é comum. A metade dos meninos desenvolve o Transtorno de Desafio e Oposição, muito freqüentemente progredindo para Transtorno de Conduta e o Transtorno Anti-social da Personalidade (Modigh, 1998). Os estudos prospectivos de pacientes com DAMP/TDAH mostraram que essas crianças têm, quando adultas, um elevado nível de abuso do álcool e/ou da droga, particularmente no subgrupo que evolui para Transtorno de Conduta e o Transtorno Anti-social da Personalidade.
Da mesma forma, os estudos sobre abuso de álcool e/ou droga mostraram um nível elevado de antecedentes de DAMP/TDAH. Aproximadamente um em cinco adictos teve DAMP/TDAH (Modigh, 1998).
Segundo Hellgren e cols., (1994), os transtornos psiquiátricos mais comuns em pessoas portadoras de DAMP foram os afetivos. Os Transtornos da Personalidade também foram mais freqüentes no grupo DAMP segundo estudo de 66 crianças com Déficits da Atenção, do Controle Motor e da Percepção (DAMP) acompanhadas até a idade de 16 anos, em comparação com as 45 crianças sem DAMP.
Sintomas
Na realidade, determinar qual o nível de atividade normal de uma criança é um assunto polêmico. A maioria dos pais tem uma certa expectativa em relação ao comportamento de seus filhos e, normalmente, esta expectativa inclui um certo grau agitação, bagunça e desobediência, características que são aceitas como indicativos de saúde e vivacidade infantil.
Porém, algumas vezes podemos estar diante de um quadro de Hiperatividade Infantil, que foge da simples questão de comportamento. É um transtorno que vive a desafiar a teimosia dos avós, os quais continuam achando que "crianças são assim mesmo" (eles não vivem 24h por dia com essas crianças), ou que os pais delas também eram assim quando crianças, ou que esses pais de hoje em dia não têm paciência.
Excesso de energia? Não. Decididamente não se trata de crianças que têm energia demais, como dizem alguns psicólogos mal informados. Elas têm uma doença perfeitamente conhecida pela medicina: hiperatividade. A Hiperatividade, mais precisamente ao Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), não é um problema neuropsiquiátrico que dá apenas nos filhos dos outros. O TDAH não tratado pode ser responsável por enorme frustração dos pai. Uma das angústias experimentadas por eles é que os pacientes diagnosticados com TDAH são freqüentemente rotulados "problemáticos", "desmotivados", "avoados", "malcriados", "indisciplinados", "irresponsáveis" ou, até mesmo, "pouco inteligentes".
Devido à série de problemas psicológicos, sociais, educacionais e até mesmo criminais que pode ocorrer como conseqüência do não tratamento do TDAH, é muito importante que os profissionais da área de saúde mental e educação, além das famílias, estejam pelo menos informados sobre a existência do TDAH e os seus principais sintomas.
As crianças portadoras de TDAH ultrapassam a festiva barreira das travessuras engraçadinhas, deixam de ser adoráveis diabinhos e se transformam em um verdadeiro transtorno na vida dos pais, professores e todos que estiverem a sua volta. Elas parecem ignorar as regras de convívio social e, devido ao incômodo que causam, acabam sendo consideradas de má índole, caráter ou coisa parecida.
No entanto, é preciso deixar claro que as crianças hiperativas não são, de forma nenhuma, más. Além disso, elas não se convencem facilmente e não conseguem se concentrar na argumentação lógica dos pais já que essas crianças têm extrema dificuldade em sentar e dialogar.
Por outro lado, ainda é comum encontrar entre leigos, a noção de que a criança hiperativa seja apenas malcriada, ou mal educada pelos pais. Este tipo de acusação freqüentemente resulta em sensação de fracasso pelos pais. Por isso, é muito importante que os profissionais estejam preparados para suportar e desfazer este mito.
O site Hiperatividade.Com (fora do ar) perguntou "Qual o profissional que você procura quando suspeita que alguém tem TDAH?". As respostas foram as seguintes:
Especialidade .... %
Neurologista....... 34.41
Psicólogo............ 33.33
Psiquiatra .......... 18.28
Pediatra ............ 4.30
Fonoaudiólogo ... 3.23
Professor........... 3.23
Seu médico ....... 3.23
Como e Porque o TDAH
Devido às dificuldades culturais para esse diagnóstico, principalmente devido ao fato da cultura não acreditar que crianças possam ter algum problema emocional, por muito tempo se duvidou que existisse um transtorno com as características do TDAH. Quando a medicina detectou que, de fato, crianças com esse tipo de problema pudessem ter um diagnóstico clínico, este conjunto de sintomas ganhou o nome de Disfunção Cerebral Mínima.
Quadro Clínico do TDAH
O Transtorno de Déficit de Atenção é caracterizado primariamente por:
- Dificuldade de atenção e concentração, característica que se pode estar presente desde os primeiros anos de vida do paciente.
2. A criança (ou adulto quando for o caso) tende a se mostrar "desligada", tem dificuldade de se organizar e, muitas vezes, comete erros em suas tarefas devido à desatenção. Estas características tendem a ser mais notadas por pessoas que convivem com o paciente.
3. Constantemente esses pacientes esquecem informações, compromissos, datas, tarefas, etc...
4. Costumam perder ou não se lembrar onde colocaram suas coisas.
5. Têm dificuldades para seguir regras, normas e instruções que lhe são dadas.
6. Tem aversão à tarefas que requerem muita concentração e atenção, como lições de casa e tarefas escolares.
Em cerca de metade dos casos pode ainda apresentar hiperatividade, como movimento incessante de mãos e pés, dificuldade de permanecer sentado ou dentro da sala de aula fala muito, se mexe muito e tem dificuldade em realizar qualquer tarefa de maneira quieta e recatada.
Em alguns casos, pode acontecer também a impulsividade caracterizada pela incapacidade de esperar a sua vez, interrompendo ou cortando outras pessoas durante uma conversa e também pelo impulso de falar as respostas antes que as perguntas sejam terminadas.
Critérios Diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
A. Ou (1) ou (2)
1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
(a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
(b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
(c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra
(d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
(e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
(f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
(g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
(h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa
(i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
(a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
(b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado
(c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)
(d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
(e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor"
(f) freqüentemente fala em demasia
Impulsividade:
(g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas
(h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez
(i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade).
O diagnóstico de TDAH pode ser difícil, pois os sintomas demonstrados pelos pacientes podem ocorrer não só devido ao TDAH, como também a uma série de problemas neurológicos, psiquiátricos, psicológicos e sociais. Entre estes distúrbios neuropsiquiátricos podemos mencionar a Síndrome de Tourette, Epilepsias, transtornos de humor ou ansiedade, transtornos de personalidade, retardo mental, ambiente estressante, problemas familiares, etc...
Normalmente o diagnóstico começa pela eliminação outras patologias ou problemas sócio/ambientais, possivelmente causadoras dos sintomas. Além disso, os sintomas devem, obrigatoriamente, trazer algum tipo de dificuldade na realização de tarefas ou devem causar algum tipo de impedimento para a realização de tarefas.
A idade e a forma do surgimento dos sintomas também são importantes, devendo ser investigados, já que no TDAH, a maioria dos sintomas está presente na vida da pessoa há muito tempo, normalmente desde a infância. Portanto, por se tratar de um transtorno de natureza crônica e atrelado à constituição da pessoa, os sintomas de dificuldade de atenção/concentração ou hiperatividade semelhantes ao TDAH mas que apareçam de repente, de uma hora para outra, tem uma grande possibilidade de NÃO serem TDAH.
Para que se considere um TDAH, os sintomas devem se manifestar em vários ambientes (escola, casa, viagens, etc..). Os sintomas que só aparecem em um ambiente, como por exemplo, só em casa, só na escola, só quando sai de casa... etc., devem ser investigados com mais cuidado, para se verificar se não são de origem psicológica.
A criança com TDAH deve aparentar uma inteligência normal. Trabalhos escolares e testes de inteligências tendem a produzir "falsos positivos" para retardo mental em crianças com TDAH, devido à dependência destas atividades na atenção da criança.
Em casos onde há dúvidas sobre o diagnóstico de TDAH, pode ser interessante o uso de alguma experiência com medicamentos, somado ao uso de observações comportamentais e testes de inteligência. Neste caso a criança é testada e observada anteriormente, medicada e depois de
Ballone GJ - Distúrbio de Déficit de Atenção por Hiperatividade - in. PsiqWeb, Internet, disponível em: www.psiqweb.med.br, revisto em 2005
http://deiseajala.blogspot.com/search/label/ARTIGOS, acesso em 29/01/2011
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